急性心肌梗塞

急性心肌梗塞向來為十大死因的前幾名 究其原因 不外乎是因為沒能在黃金時間內給與治療所致 少部份是因為延遲診斷導致 所以能在即早時間予以治療 及大規模的衛教 不失為一最重要的課題


依據黃金時間的診療計畫而言 將其分為 到院前 急診部門 檢傷分類 加護病房等來說明


到院前：ＡＭＩ是越早治療越好 如果能在黃金三小時內達到reperfusion 則能挽救心肌的功能 讓病人及早回到工作崗位
但是大部份病人都是在發病後的二～十二小時才決定就醫 所以如何縮短就醫時間的時間有賴民眾對此嚴重性的認識與警覺


急診：從一踏進急診到治療的時間取決於急診診斷功能之發揮 並非每位胸痛病人來到急診都是ＡＭＩ 但急診講求的是效率 所以要求10分鐘內完成心電圖並予以檢傷分類：


1. 如果ST上升>1mm ＋ 距發病時間不到12小時 ：應於30分鐘內開始進行血栓溶解治療(Thrombolytic therapy)
這種處置對BBB 前壁ST波上升 下壁ST波上升的患者多有助益 但是對ST波下降者卻有反效果
2. 若病情歸類為心肌缺血性症候群(ACS):應先給與MONA


註：若有tPA禁忌：安排冠狀動脈氣球擴張術
tPA最怕的副作用主要是大量出血，依據GUSTOI, GUSTOII, 0.7%~0.9% 會有出血性腦中風 而這些人會有半成到六成的死亡率

Therapeutic considerations

Agent	Indication
Streptokinase	ST elevation myocardial infarction.Arterial thrombosis. Deep vein thrombosis. Pulmonary embolism. Intra-arterial or intravenous catheter occlusion.
t-PA	Acute myocardial infarction.Acute cerebrovascular thrombosis. Pulmonary embolism. Central venous catheter occlusion
Tenecteplase (TNK) and reteplase	Acute myocardial infarction

thrombolytic contraindication:

若有禁忌但又有AMI者：PTCA
接下來的處置：以heparin預防動脈再阻塞 開始用ACEI, beta-blocker等藥物使心臟功能改善
註：ACEI用在前壁心肌梗塞 心搏過速 心衰竭患者更具臨床意義 研究指出可以改善內皮細胞功能 防止左心室擴張 改善病人預後


tPA VS PTCA: 氣球擴張術壓倒性勝利！！有大於90%的存活率 及降低復發率


但有些醫院沒有氣球擴張的技術 所以先以小劑量tPA治療-->early patency 然後再送往大醫院
以往 如果已經接受了tPA:

(1) 由於臨床上判斷復不復流相當費勁亦 費時,又未必得宜, 

(2) 未復流者即使用氣球擴張術仍有一成無法打通,這些 人的死亡率很高,即使打通了也有兩成會再栓塞,

(3) 一開始沒有復流者,24 小 時後仍有復流的機會

基於上述幾個原因,不建議作所謂的 adjuvant PTCA。但 這則難題或許會因有血管支架 (stent)之出現而有所改觀。

注意：如果病人到院前有缺血性胸痛 但是ST波並未上升 -->不應立即作血栓溶解 因為只有不到四成的人有血管拴塞

這些病人應給與IV Nitroglycerin（血壓須大於100mmHg)

及抗凝血劑 接著 送到加護病房觀察 若病情無法穩定：心導管檢查

加護病房：到加護病房後應給氧(但不是每一位病人都需使用高流量之氧氣。如果沒有併發心衰竭,血氧飽和度超過百分之九十時,二至三小時的氧氣即 已足夠)

止痛藥物 有時要用到嗎啡：減低緊張焦慮 以免刺激交感神經

值得注意的禁忌：Valsava maneuver

如果這位病人是屬於:

 (一)首度發生心肌梗塞,

(二)經過上述治療胸痛已明顯 改善又沒有復發者,

(三)血壓平穩未發生休克,

(四)無心肌衰竭現象,

(五)沒有傳 導阻礙 (AV block),

(六)未發生嚴重心律不整 (VT,VF),他應屬於低危險群者, 這類病人可在觀察二天以後轉出加護病房並於二至三天內出院回家。

但是並非人 人如此幸運,在加護病房觀察時如有併發症發生時應一一予以處理:

1. 心律不 整;2. 胸痛

如果再發時,應及早使用乙型抗拮劑來治療並考慮再度給予血栓溶解劑或是如果設備足夠時可將病人送往導管室接受檢查與可能的氣球擴張術。但 應注意並非每一則胸痛均屬心肌缺氧造成,有時可能係併發心包膜炎,此時高單位阿斯匹靈是有效的止痛方法。

3.當病人有脈搏微弱,手足冰冷,末梢發紫的現象時,即是因左心室受損,心臟搏出量減少所造成的左心室衰竭。這些病人的血壓會下降,血氧濃度降低。這時就應立即考慮介入性血行動力學的監控,

右側心臟導管檢查適用於 (1)心肌衰竭、肺水腫;(2)心因性休克;(3)懷疑有急性心室中隔缺損或二尖瓣膜閉鎖不全。

依據肺動脈壓(PAWP),以及動脈氧濃度決定應否使用強心藥物 (Vasoactive inotropic agents) 來提高血壓,或施打利尿劑以解除肺水腫。如果病況無法改善應再佐以主動脈氣球幫浦(Intra-aortic Balloon Pump)。 臨床經驗顯示心肌梗塞併發心室中隔缺損或二尖瓣膜閉鎖不全時,可使用主動脈氣球幫浦以求改善肺水腫及血氧濃度。

但如果病人變得倚賴 IABP 時,緊急開心手術是惟一活命之道。

出院準備：當病人平穩地離開加護病房後,接下來就是要確定這位病人是否會再度發生心肌梗塞亦或是可能猝死之高危險群者。其所以會發生猝死大多數是因心血管疾病程度嚴重,病人的心臟尚有大部份心肌處於可能缺血之危險狀態,隨時有發生缺氧可能。現今的治療法中,緊急氣球擴張術(Primary PTCA)盛行,因此大部份 心肌梗塞病人的心血管病灶均已在入院時即已經由心導管檢查有了充分的認識,這些人所欠缺的是功能上之評估。因此可以用運動心電圖檢查來檢測病人是 否有 ST 波下降二毫米以上,或是運動時血壓不昇反降,出現連續性心室性心律 不整(Solvos),有上述情況發生即表示尚有大部份心肌處於缺氧狀態,應建議病 人進一步考慮氣球擴張或外科繞道手術。但因大部份病人年邁,行動不便,因此 可改以核醫掃瞄來作追蹤檢查。核醫掃瞄優點在準確性好又不需考慮病人之運動能力。目前我們建議病人在出院一個月後接受核醫掃瞄,

如發現有心肌缺氧,則 建議病人再度入院接受介入性治療。

參考資料：急性心肌梗塞處理準則（陳淮 國泰綜合醫院 心臟內科）